Temat pozycjonowania powinien być poruszany przy każdym dziecku z mózgowym porażeniem dziecięcym. To właśnie pozycjonowanie i opieka 24/7 jest podstawowym czynnikiem wpływającym na rozwój dziecka z MPD, jego postępy w rehabilitacji oraz możliwość powstania problemów wtórnych w późniejszym wieku.
Należy jednak pamiętać, że w przypadku dzieci z poziomów I i II GMFCS szeroko pojęte pozycjonowanie będzie raczej polegało na dostosowaniu ogólnie dostępnego sprzętu dla dzieci do indywidualnych potrzeb dziecka z MPD np.
– wysokość krzesełka, stolika,
– małe zmiany w rowerze np. siodełko,
– aranżacja placu zabaw na podwórku i w domu
– zwrócenie uwagi na pewne elementy przy wyborze wózka spacerowego lub niewielkie przeróbki itd.
Dzieci z poziomów III, IV i V GMFCS potrzebują bardziej specjalistycznego sprzętu aby móc osiągnąć prawidłową pozycję, która powinna być nieodłączną częścią ich rehabilitacji.
Wyniki badań pokazują, że wprowadzenie odpowiedniego pozycjonowania już przed 18 miesiącem życia może zmniejszyć ryzyko patologicznego rozwoju stawu biodrowego u dzieci z poziomu III, IV lub V GMFCS i konieczność leczenia chirurgicznego w wieku 5 lat.
Zaleca się pozycjonowanie minimum 6 godzin dziennie w dwóch lub więcej pozycjach (sprzęcie): wsparcie pozycji leżącej (zalecane na noc), siedzisko/system pozycjonujący siad (zalecane 6 godzin dziennie), pionizacja (zalecana godzina dziennie).
Specjalny sprzęt do pozycjonowania powinien być także wprowadzony u dzieci, które nie potrafią przejść więcej niż 10 kroków przed 30 miesiącem życia a ich PM (procent migracji) jest większy niż 15%.
Pozycjonowanie powinno podążać za prawidłowym rozwojem dziecka i osiąganiem przez nie kamieni milowych:
– prawidłową pozycję leżącą wprowadzamy tak szybko jak to możliwe (już od urodzenia), biorąc także pod uwagę pozycję leżenia przodem z możliwością zabawy
– pozycjonowanie w siadzie wprowadzamy w wieku 6 miesięcy
– pionizację w wieku 12 miesięcy
Preferowane przez dzieci asymetryczne pozycje np. leżenie tyłem z głową skręconą w jedną stronę lub leżenie tylko na jednym boku mogą prowadzić do wielu deformacji jak np. zwichnięcie stawu biodrowego.
Aby osiągnąć prawidłową pozycję często używamy ortez dziennych i nocnych różnego typu.
Badania pokazują także, że obciążenie kończyn dolnych w odwiedzeniu i wyproście (pionizacja w rozkroku) przez 30 do 90 minut dziennie przez rok zmniejsza PM po zabiegu tenotomii mięśni przywodzicieli i biodrowo-lędźwiowego w przypadku dzieci nie chodzących z MPD ale także zapobiega wzrastaniu PM u dzieci z MPD, które nie wymagają zabiegu chirurgicznego.
http://www.childdevelopment.ca/Libraries/Evidence_for_Practice/Hip_Displacement_and_Dislocation_-_E4P_-_2011_1.sflb.ashx
Pozycjonowanie dzieci z poziomu IV-V GMFCS (ze szczególnym uwzględnieniem profilaktyki dyslokacji/zwichnięcia stawu biodrowego)
Celem jest symetryczna pozycja miednicy, tułowia, szyi i głowy we wszystkich pozycjach. Zmieniaj pozycję aby stymulować rozwój motoryczny i ruch.
Niemowlaki: 0 – 2 lata
 Leżenie tyłem
Używaj poduszek do pozycjonowania, wałków, klinów i innych pomocy, które utrzymują nadany kształt
Niemowlę leżące na plecach: wczesny instruktarz, już w szpitalu
Wsparcie: bocznie na miednicy, tułowiu i głowie, podpór pod uda i łydki, pięty mogą być podparte lub wolne. Unikaj pozycji leżącej asymetrycznej
Pozycja stawu biodrowego: celem jest odwiedzenie 15 – 30, zgięcie biodra 10 – 40, i rotacja zewnętrzna 5 – 30
Czas: codziennie zgodnie z tolerancją dziecka |
 Siad
Dobierz dostępne na rynku siedziska, wózki lub/i używaj sprzętu do pozycjonowania jak siedziska podłogowe, małe siedziska
Niemowlę w siadzie: wprowadź ok 5 miesiąca życia, zgodnie z tolerancją dziecka. Stopniowo wprowadzaj coraz bardziej pionową pozycję aby stymulować kontrolę głowy
Wsparcie: boczne miednicy, tułowia i głowy. Dostosuj systemy siedziska tak aby zapewnić odwiedzenie i rotację zewnętrzną stawów biodrowych oraz prawidłową liniowość stóp
Pozycja stawu biodrowego: celem jest odwiedzenie 15 – 30 zgodnie z tolerancją, oraz rotacja zewnętrzna 5 – 15
Czas: codziennie zgodnie z tolerancją dziecka |
 Pionizacja/Stanie
Używaj w zależności od potrzeby pionizatora przedniego, tylnego, parapodium
Niemowlę w staniu: Wprowadź pozycję stojącą po 9 – 10 miesiącu życia
Wsparcie: Głowa, tułów, kończyny górne (stolik), miednica, kolana (pasy powyżej i poniżej kolana), stopy. Dostosuj pochylenie aby zapewnić wsparcie i stymulować kontrolę głowy.
Pozycja stawu biodrowego: celem jest odwiedzenie 15 + lub więcej jeśli dziecko to toleruje
Czas: codziennie zgodnie z tolerancją dziecka |
 Chód
Używaj chodzików ze wsparciem
Niemowlę w chodziku: wprowadź wspomagany chód u dzieci z poziomu IV GMFCS po 10 miesiącu życia
Wsparcie: zapewnij wsparcie w zależności od potrzeb na poziomie od głowy w dół
Pozycja stawu biodrowego: celem jest aktywny zakres ruchu
Czas: codziennie zgodnie z tolerancją dziecka |
Dzieci: 2 – 6 lat
 Leżenie tyłem
Używaj poduszek do pozycjonowania, wałków, klinów i innych pomocy, które utrzymują nadany kształt
Wsparcie: bocznie na miednicy, tułowiu i głowie, podpór pod uda i łydki, pięty mogą być podparte lub wolne.
Pozycja stawu biodrowego: celem jest odwiedzenie 20, zgięcie biodra 0 – 15, i rotacja zewnętrzna 5 – 15
Czas: zgodnie z tolerancją dziecka |
 Siad
Kontynuuj stosowanie sprzętu wspomagającego siedzenie. Używaj sprzętu do pozycjonowania np. małe siedziska na ramie z możliwością pochylenia (kubełkowe) i/lub kołami. Stopniowo wprowadzaj bardziej pionową pozycję aby stymulować kontrolę głowy lub dostosować pozycję do rozwijającej się kontroli.
Wsparcie: miednicy, tułowia, głowy, ud i stóp. Dostosuj systemy siedziska tak aby zapewnić odwiedzenie i rotację zewnętrzną stawów biodrowych oraz prawidłową liniowość stóp
Pozycja stawu biodrowego: celem jest odwiedzenie 15 – 30 zgodnie z tolerancją, oraz rotacja zewnętrzna 5 – 10
Czas: zgodnie z potrzebami w zakresie karmienia, aktywności małej motoryki, interakcji i mobilności. Do 6 godzien dziennie |
 Pionizacja/Stanie
Kontynuuj pionizację, używaj w zależności od potrzeby pionizatora przedniego, tylnego, parapodium
Wsparcie: Głowa, tułów, kończyny górne (stolik), miednica, kolana (pasy powyżej i poniżej kolana), stopy. Jeśli jest potrzeba dostosuj pochylenie aby zapewnić wsparcie i stymulować kontrolę głowy.
Pozycja stawu biodrowego: celem jest odwiedzenie 15 – 30, unikaj pozycji 0 odwiedzenia
Czas: celem jest 60 – 90 min dziennie |
 Chód
Używaj chodzików ze wsparciem, którego dziecko potrzebuje np. głowa, tułów, miednica, kończyny górne (stolik, podparcie na przedramiona)
Kontynuuj wspomagane chodzenie u dzieci z poziomu IV GMFCS, jeśli to możliwe wprowadź wspomagany chód u dzieci z poziomu V GMFCS
Wsparcie: zapewnij wsparcie w zależności od potrzeb na poziomie od głowy w dół np. głowa, tułów, miednica, kończyny górne (stolik, podparcie na przedramiona)
Pozycja stawu biodrowego: celem jest aktywny zakres ruchu
Czas: zgodnie z tolerancją dziecka |
Dzieci: od 6 lat do dojrzałości kostnej
 Leżenie tyłem
Używaj poduszek do pozycjonowania, wałków, klinów i innych pomocy, które utrzymują nadany kształt
Wsparcie: bocznie na miednicy, tułowiu i głowie, podpór pod uda i łydki, pięty mogą być podparte lub wolne.
Pozycja stawu biodrowego: celem jest odwiedzenie 20, zgięcie biodra 0 – 10, i rotacja zewnętrzna 5 – 15
Czas: zgodnie z tolerancją dziecka |
 Siad
Kontynuuj stosowanie sprzętu wspomagającego siedzenie na ramie z kołami
Wsparcie: miednicy, tułowia, głowy, ud i stóp. Dostosuj systemy siedziska tak aby zapewnić odwiedzenie i rotację zewnętrzną stawów biodrowych oraz prawidłową liniowość stóp
Pozycja stawu biodrowego: celem jest odwiedzenie 15 – 30 zgodnie z tolerancją w dostępnym, komfortowym biernym zakresie ruchu, oraz rotacja zewnętrzna 5 – 10
Czas: zgodnie z potrzebami w zakresie karmienia, aktywności małej motoryki, interakcji i mobilności. |
 Pionizacja/Stanie
Kontynuuj pionizację, używaj w zależności od potrzeby pionizatora przedniego, tylnego, parapodium
Wsparcie: Głowa, tułów, kończyny górne (stolik), miednica, kolana (pasy powyżej i poniżej kolana), stopy. Jeśli jest potrzeba dostosuj pochylenie aby zapewnić wsparcie i stymulować kontrolę głowy.
Pozycja stawu biodrowego: celem jest odwiedzenie 15 – 30, unikaj pozycji 0 odwiedzenia
Czas: zalecane jest 60 – 90 min dziennie |
 Chód
Kontynuuj wspomagane chodzenie u dzieci z poziomu IV GMFCS, jeśli to możliwe kontynuuj wspomagany chód u dzieci z poziomu V GMFCS
Wsparcie: zapewnij wsparcie w zależności od potrzeb na poziomie od głowy w dół np. głowa, tułów, miednica, kończyny górne (stolik, podparcie na przedramiona)
Pozycja stawu biodrowego: celem jest aktywny zakres ruchu
Czas: zgodnie z tolerancją dziecka |
Sunny Hill Health Centre for Children, Vancouver, Canada
|
Biodro |
0 – 2 |
2 – 6 |
6 – dojrzałość kostna |
| Leżenie tyłem |
odwiedzenie |
15 – 30 |
20 |
20 |
| zgięcie |
10 – 40 |
0 – 15 |
0 – 10 |
| Rot zew |
5 – 30 |
5 – 15 |
5 – 15 |
| Siad |
odwiedzenie |
15 – 30 |
15 – 30 |
15 – 30 |
| Rot zew |
5 – 15 |
5 – 10 |
5 – 10 |
| Stanie |
odwiedzenie |
15 |
15 – 30
X 0 |
15 – 30
X 0 |
Sunny Hill Health Centre for Children, Vancouver, Canada
- Palisano, R., Rosenbaum, P., Walter, S., Russell, D., Wood, E., & Galuppi, B. (1997). Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology, 39, 214-223.
- Porter, D., Michael, S., & Kirkwood, C. (2008). Is there a relationship between preferred posture and positioning in early life and the direction of subsequent asym metrical postural deformity in non ambulant people with cerebral palsy? Child: care, health and development, 35,5, 635-641
- Poutney, T., Mandy, A., Green, E & Gard, P. (2009). Hip subluxation and dislocation in cerebral palsy – a prospective study on the effectiveness of postural management programmes. Physiotherapy Research International, 14 (2), 116-127
- Paleg, G. S., Smith, B.A., & Glickman, L.B. (2013). Systematic Review and Evidence-Based Clinical Recommendations for Dosing of Pediatric Supported Standing Programs. Pediatric Physical Therapy, 232-247
- Hankinson, J. & Morton, R.E. (2002). Use of a lying hip abduction system in children with bilateral cerebral palsy; a pilot study. Developmental Medicine and Child Neurology, 44, 177-180
- Martinsson, C., & Himmelmann, K. (2011) Effect of weight-bearing in abduction and extension on hip stability in children with cerebral palsy. Pediatric Journal of Physical Therapy, 23, 150-157
- Dalen, Y., Saaf, M., Rignertz, H., Kelfbeck, B., Mattsson, E. & Haglund-Ackerlind, Y. (2010). Effects of standing on bone density and hip dislocation in children with severe cerebral palsy. Advances in Physiotherapy, 12, 187-193
Szanowna Pani, bardzo dobre strony. Dla nas bardzo przydatne informacje. Jeszcze może warto uzupełnić stronę o szkice pokazujące w jaki sposób należy mierzyć poszczególne kąty.
Serdecznie pozdrawiam
Pani Beato, a co z dziećmi z poziomu III?
mama
Tak jak pisałam wyżej „Dzieci z poziomów III, IV i V GMFCS potrzebują bardziej specjalistycznego sprzętu aby móc osiągnąć prawidłową pozycję, która powinna być nieodłączną częścią ich rehabilitacji.”
Dla mnie grupa dzieci z poziomu III to najtrudniejsi pacjenci. Mają dość duże możliwości ruchowe, których nie można ograniczać a z drugiej strony wszędzie wkradają się wzorce patologiczne, które trudno korygować. Trzeba podejść do nich bardzo indywidualnie i odpowiednio wypośrodkować. Czasami warto zaczekać ze spontaniczną aktywnością na korzyść jakości ruchu a czasami pozwolić na ruch a później martwić się o korekcję. Wiem, że bardzo ogólnikowo odpowiadam ale w tym wypadku nie da się inaczej. Najważniejsze jest indywidualne podejście do dziecka i zaplanowanie kolejnych kroków w szeroko pojętej terapii.
WITAM,ciesze się że rodzice dzieci chorych na dzień dzisiejszy mają możliwość konsultacji ze specjalistami wysokiej klasy,mój syn dziś 30-latek,mimo leczenia w CZD,nie miał takiej szansy,wielokrotnie słyszałam,że nie rokuje w 99%,a prywatnie nie było mnie stać.O przebiegu choroby i leczenia mogłabym napisać książke,bardzo gorzką w treści,dziś syn jest leżący,oddech ma wspierany respiratorem i karmiony jest gastrostomią.Życze sukcesów i wielu dzieciaków doprowadzonych do egzystencji,pozdrawiam K Bąk.
To takie proste pisać o dzieciach które chyba rozumieją coś mniej więcej, a co zrobic z dziecmi które niestety posiadaja więcej chorób niż jedną a w tym duża atetoza ,jak takie dziecko upiąć jak je unieruchomic to nie realne .W większości przypadków nie macie racji a sprzęt zupełnie nie jest dopracowany nawet najdroższy wózek okazał się porażkom ręce mi opadają.
bardzo dziękuję za ten komentarz. Pozycjonowanie dzieci z dużymi problemami jest ogromnym wyzwaniem a to właśnie one najbardziej tego potrzebują. Często trzeba spróbować wielu rzeczy zanim znajdzie się odpowiednie rozwiązanie. Dla mnie pozycjonowanie nie oznacza unieruchomienia dziecka, szczególnie dziecka z atetozą… Unieruchomienie przy problemach ze zmiennym napięciem może prowadzić do negatywnych kompensacji w innych obszarach ciała a czasami wręcz do bólu czy złamań. Pozycjonowanie to dobór pozycji w której dziecko będzie jak najbardziej aktywne z jednoczesnym zachowaniem prawidłowych (lub zbliżonych do prawidłowych) pozycji w stawach aby zapobiegać zmianom wtórnym (przykurczom, deformacją). Oczywistym jest, że nie będziemy unieruchamiać dzieci, które chodzą samodzielnie lub mają inną własną aktywność (funkcjonują na poziomach GMFCS I, II, III). W takich przypadkach często proponuję tylko małe zmiany w codziennym funkcjonowaniu i zabezpieczenie ortezami. Natomiast dzieci, które same się nie poruszają i mają niewielkie możliwości zmian pozycji (GMFCS IV, V) i tak są układane w jakiś sposób przez opiekunów. Więc może warto coś doradzić w tym zakresie?
Pisząc powyższy tekst chciałam w jakiś sposób pomóc osobom zajmującym się dziećmi z MPD, zwracając uwagę na pewne ogólne wytyczne. Zorganizowałam też bezpłatne warsztaty dla rodziców i opiekunów, na których bardziej szczegółowo omawialiśmy potrzeby konkretnych dzieci. Była też możliwość przetestowania poszczególnych sprzętów. Wiele osób biorących udział w warsztatach dużo z nich skorzystało. Być może uda się to kiedyś powtórzyć.
Jestem fizjoterapeutką i terapeutką zajęciową i uważam, że pomoc w zakresie doboru odpowiedniego zaopatrzenia jest jednym z moich zadań ponieważ często rodzice są pozostawieni samym sobie a nie wszyscy sprzedawcy potrafią dobrze określić potrzeby dziecka. Często też przy dużych problemach nie jest to możliwe na jednorazowym spotkaniu jeśli nie zna się dziecka.
Pozdrawiam