„Toksyna botulinowa to tylko zastrzyk…. Ważny jest powód jego podania i podjęte działania, które pozwolą wykorzystać jego efekt”

Spośród wszystkich pierwotnych problemów, spowodowanych uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego, spastyczność jest główną przyczyną rozwoju problemów wtórnych. 

Toksyna botulinowa stosowana jest w celu pośredniej redukcji spastyczności. U dzieci ze zwiększonym napięciem rozwijają się z czasem problemy wtórne, takie jak przykurcze mięśni i deformacje kości, które upośledzają ich funkcję i wymagają operacji ortopedycznej. Jednak u tych młodszych dzieci opóźnienie operacji jest kluczowe, ponieważ wyniki wczesnych interwencji chirurgicznych są mniej przewidywalne i mają większe ryzyko niepowodzenia i nawrotu. 

Ponieważ leczenie BTX-A zmniejsza napięcie mięśniowe w sposób selektywny, pozwala to na lepszą kontrolę motoryczną i równowagę mięśniową w stawach, co skutkuje poprawą zakresu ruchu i możliwością wzmocnienia mięśni antagonistycznych, w przypadku, gdy rozpoczyna się leczenie w młodszym wieku.  

Efekty są jeszcze bardziej oczywiste, gdy właściwe podanie BTX-A jest połączone z innymi terapiami zachowawczymi, takimi jak fizjoterapia, ortezy czy gipsy.  

Obecnie istnieją wyraźne dowody na to, że konsekwencje utrzymującego się zwiększonego napięcia mięśniowego można ograniczyć, stosując w zintegrowanym podejściu wielopoziomowe leczenie BTX-A.  

Bardzo ważne są takie czynniki jak dobór pacjentów, określenie odpowiednich indywidualnych celów, harmonogram, dawkowanie i rozcieńczanie, dokładność techniki wstrzykiwania oraz sposób pomiaru wyników. 

TOKSYNA BOTULINOWA – FORMY 

BTX-A jest jednym z siedmiu różnych serotypów toksyny botulinowej (A – G) 

Obecnie w sprzedaży dostępne są cztery preparaty BTX-A: Botox® (Allergan), Dysport® (Ipsen), Xeomin® (Merz Pharmaceuticals GmbH; dostępne tylko w Niemczech) i Hengli, chińska forma. 

Jedyny zatwierdzony preparat toksyny botulinowej typu B (BTX-B) jest znany jako Myobloc® w Stanach Zjednoczonych i jako Neurobloc® poza Stanami Zjednoczonymi. Badania kliniczne z użyciem BTX-B w MPD są ograniczone i obejmują pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na terapię BTX-A. 

 WSKAZANIA 

Leczenie BTX-A u dzieci z MPD zwykle stosuje się w przypadku braku poprawy kontroli motorycznej, rozwoju przykurczy mięśniowych, nietolerancji ortez w ciągu dnia i nocy i / lub zmniejszenia funkcjonalności. 

Badanie Fagarda i in. wykazało, że leczenie BTX-A było skuteczne u dzieci z MPD zarówno lepiej funkcjonujących (GMFCSI, II, III), jak i słabiej funkcjonujących (GMFCS IV, V).

Należy zauważyć, że BTX-A jest nie tylko stosowany w leczeniu spastyczności u dzieci z MPD, ale jest także skuteczną terapią u dzieci i młodzieży z urazami czaszkowo-mózgowymi w celu poprawy funkcji kkg i kkd, komfortu i dobrego samopoczucia.

Cele leczenia mogą skupiać się na poprawie funkcji (chodu), a tym samym na korekcji i hamowaniu rozwoju wzorców patologicznych dziecka (poziom I-III GMFCS) i poprawie równowagi, kontroli siedzenia, pozycjonowania i ułatwieniu higieny a także pielęgnacji i ortezowania osób nie chodzących (poziom GMFCS IV – V).

SKUTKI UBOCZNE

Skutki uboczne występują rzadko. Opisane skutki niepożądane wydają się być oczekiwanymi konsekwencjami zwiotczenia mięśni, takimi jak osłabienie lub początkowa utrata funkcji, które mogą wystąpić, gdy pacjenci uczą się dostosowywać kontrolę postawy w odpowiedzi na zmienione napięcie mięśni. Ćwiczenia oraz ortezy powinny rozwiązać te problemy. Od czasu do czasu zgłaszano czasowe nietrzymanie moczu. 

PRZECIWWSKAZANIA

BTX-A jest przeciwwskazany w przypadku zakażenia w miejscach wstrzyknięcia, nadwrażliwości na dowolny preparat toksyny botulinowej lub na którykolwiek ze składników preparatu, a także u pacjentów z miastenią, zespołem Eatona-Lamberta, stwardnieniem zanikowym bocznym lub w przypadku innych chorób, mogących zakłócać funkcje nerwowo-mięśniowe.

DZIAŁANIE

Działanie BTX-A jest selektywne, odwracalne i utrzymuje się około 91 dni. Okres klinicznie przydatnego rozluźnienia wynosi zwykle 12–16 tygodni. 

Wytyczne wskazują, że częstotliwość wstrzykiwania nie powinna być większa niż jedna seria zastrzyków co trzy miesiące. Dzięki zastosowaniu zintegrowanego podejścia, w którym ostrzyknięcia BTX-A są połączone z gipsowaniem, ortotyką i intensywną fizjoterapią, czas trwania efektu BTX-A jest zwiększony. Stwierdzono, że średni czas trwania efektu zgodnie z tym podejściem wynosi więcej niż rok. Jest to ważne odkrycie, ponieważ im wyższa częstotliwość leczenia, tym większe ryzyko powstawania przeciwciał i uodpornienia na botox.

Przyjmuje się, że najlepszy wiek do leczenia BTX-A to 2 – 6 rok życia. 

DAWKA

Całkowita dawka (Botox®) wacha się w granicach 10-29 jednostek/kg/masy ciała (U/kg/bw). Aczkolwiek są też opisane badania z podaniem 40 U/Kg/bw wskazujące dawkę jako bezpieczną.

W przypadku dzieci niżej funkcjonujących z występującą dysfagią lub/i zaburzeniami oddychania zaleca się nie przekraczać dawki 18 U/kg/bw

Teoria wielomiejscowego podania pozwala ostrzyknąć większą dawką jeden mięsień, jeśli rozbijemy dawkę na kilka miejsc podania.

Dawki Botox^® w zależności od grupy mieśni w kd

Chociaż BTX-A ma wysoką potencjalną wartość terapeutyczną jako reduktor napięcia mięśniowego, należy zauważyć, że jest uważany za jedną z najsilniejszych trucizn na świecie i jest potencjalnie śmiertelny, jeśli nie zostanie użyty w bezpieczny sposób. Ponieważ różne komercyjne preparaty mają różne składy, struktury molekularne i metody oczyszczania, jest mało prawdopodobne, aby były klinicznie równoważne.

Poszczególne dawki należy obliczyć niezależnie dla różnych preparatów, kierując się instrukcjami dotyczącymi dawkowania właściwymi dla każdego produktu i opierając się na wcześniejszej reakcji i doświadczeniu klinicznym.

PROCEDURA PODANIA

Zastrzyki z BTX-A można podawać w znieczuleniu miejscowym, sedacji lub znieczuleniu ogólnym.

Prawidłowe umieszczenie igły (zwykle 26 × 23 mm i 22 × 30 mm) dla różnych wybranych grup mięśni definiuje się za pomocą badania palpacyjnego mięśni podczas rozciągania i testowania ręcznego. Poprzez zastosowanie biernego ruchu na stawie, igła będzie się poruszać wraz z mięśniem i można potwierdzić prawidłowe umieszczenie igły. Jest to szczególnie interesujące w przypadku różnicowania grup mięśni dwu- i jednostawowych.

Jesteśmy jednak przekonani, że ultrasonografia (USG) z lub bez EMG lub elektrostymulacja jest najbardziej odpowiednią techniką do zlokalizowania i identyfikacji mięśni, które mają być ostrzykiwane, szczególnie w przypadku mniejszych grup mięśni. 

GIPSOWANIE

Obiektywne dane dowodzą, że połączenie BTX-A z gipsowaniem jest znacznie bardziej skuteczne w przypadku wyników krótko- i długoterminowych niż gipsowanie lub BTX-A jako samodzielna procedura. Musimy przyznać, że zawsze łączymy gipsowanie i BTX-A z wykorzystaniem ortez w ramach protokołu opieki i leczenia (co zdecydowanie zalecamy).

FIZJOTERAPIA

Ogólnym celem fizjoterapii jest uzyskanie postępu funkcjonalnego lub przynajmniej utrzymanie status quo krótko- i długoterminowo. W leczeniu fizjoterapeutycznym dzieci z MPD stosuje się różne podejścia i techniki, od bardzo konserwatywnych i konwencjonalnych technik, takich jak tonizacja, rozciąganie ręczne, masaż itp., Po bardziej złożone teorie oparte na nauczaniu ruchowym, takie jak NDT, Vojta, Petö i inne.

Opracowano specjalne plany terapii dla dzieci, które były poddane leczeniu BTX-A, w oparciu o ogólne zasady treningu motorycznego.

Po pierwsze, fizjoterapeuta powinien zapewnić optymalne przygotowanie dziecka przed leczeniem BTX-A, w tym wyznaczyć cele, rozpoczęcie nowego specyficznego treningu motorycznego (nauka nowych pozycji i określonych ruchów), uprzedzając o możliwej początkowej utracie funkcji wkrótce po ostrzyknięciu, a w konsekwencji konieczność rozpoczęcia bardziej intensywnego programu terapii.

Fizjoterapia po ostrzyknięciu BTX-A rozpoczyna się w czasie gipsowania i powinna skupiać się na: (1) terapii analitycznej przez elektrostymulację i / lub proprioceptywny trening, na przykład mięśni piszczelowych przednich i pośladkowych wielkich, celowanych treningach mięśniowych w otwartych i zamkniętych łańcuchach, szybkich ćwiczeniach ruchowych i treningu aktywności mięśni w poszczególnych zakresach ruchu, takich jak pełen wyprost bioder i kolan, które są nieznane i nie używane przez dziecko oraz (2) terapii funkcjonalnej przez reedukację chodu i wykorzystanie nowo nabytej aktywności mięśniowej w życiu codziennym. Długotrwała terapia powinna następnie skupić się na zachowaniu uzyskanej długości mięśni poprzez rozciąganie i stosowanie ortez, gipsowania i pozycjonowania, kontynuowanie wzmacniania i proprioceptywnego treningu antagonistów i / lub agonistów oraz (3) automatyzacja nowej umiejętności motorycznej (Lokomat, bieżnia). Chodzenie na bieżni zapewnia zwiększoną możliwość powtarzalnego treningu całego cyklu chodu i ułatwia poprawienie wzorca chodu.

Dla dzieci funkcjonujących na wyższych poziomach, szczególnie ważne jest ćwiczenie czucia nowych ruchów i pełnej amplitudy podczas aktywnego ruchu. Można zastosować podejście analityczne, aby pomóc w uzyskaniu równowagi między agonistami, antagonistami i synergistycznymi mięśniami. Integracja funkcjonalna, czyli wykorzystanie nowo nabytych aktywności mięśniowych w czynnościach dnia codziennego jest równie ważna, ponieważ pozwala na bardziej automatyczne wykonywanie nowych ruchów (na przykład poprzez trening na bieżni), zapewniając efekt przeniesienia.

Zastosowanie dynamicznego podejścia i zmienności zadań w czynnościach funkcjonalnych sprawi, że proces uczenia się stanie się bardziej interesujący dla dziecka, zapewni więcej możliwości funkcjonalnych i pomoże zapobiec temu, by dziecko powróciło do poprzedniej postawy i ruchu.

W przypadku dzieci funkcjonujących na niższych poziomach, problemy z postawą spowodowane przykurczami mięśni i deformacjami szkieletu / stawów są poważnym problemem. Dzięki zastosowaniu zastrzyków kontrolujących napięcie mięśniowe i fizjoterapii można stymulować bardziej symetryczną aktywną postawę, z głównym naciskiem na aktywną kontrolę tułowia. Ponadto dzieci te są stymulowane przez siedzenie, stanie i inne pozycje i aktywności, takie jak trening z wykorzystaniem robotów (trening robotyczny), pionizatorów, siedzisk, kombinezonów. Umożliwi im to większą aktywność i lepszą kontrolę motoryczną, co poprawi długość i aktywność mięśni.

ORTOTYKA

Po ostrzyknięciach BTX-A zastosowanie ortez nocnych i dziennych wydaje się być kluczowym czynnikiem wpływającym na długoterminowe efekty leczenia BTX-A (zarówno wpływ na zachowanie długości mięśni, jak i zapewnienie stabilności dystalnej). Pozwala to na selektywny trening bardziej proksymalnych grup mięśni („trening celowany”). Dla niektórych dzieci ortezy dzienne pomagają w treningu proprioceptywnym, a dla dzieci, które nie mają selektywnej kontroli nad pewnymi grupami mięśni, ortezy dzienne są kluczowe dla normalizacji chodu (na przykład do korygowania stopy opadającej). Ortezy zapewniają odpowiednią biomechaniczną liniowość, aby umożliwić aktywność i zapewnić funkcjonalne przeniesienie poza okresami ukierunkowanego treningu motorycznego prowadzonego przez fizjoterapeutę.

BTX-A A OPERACJE CHIRURGICZNE

Badania pokazują, że leczenie BTX-A może zmniejszyć złożoność przyszłego zabiegu chirurgicznego i może pomóc opóźnić operację do momentu osiągnięcia optymalnego czasu, ponieważ powtarzane ostrzyknięcia BTX-A mogą pomóc w zapobieganiu rozwojowi przykurczów mięśni i deformacji kości, jeśli rozpoczęto je młodym wieku.

Panuje powszechna zgoda, że należy unikać interwencji chirurgicznej w celu poprawy chodu, dopóki chód nie dojrzeje, zwykle w wieku od 8 do 10 lat. Przed 8 rokiem życia chód dzieci z MPD często charakteryzuje się niespójnością, co komplikuje wyraźne rozpoznanie wszystkich głównych problemów związanych z chodem.

Ponadto opóźnienie operacji jest ważne, ponieważ wyniki wczesnej operacji są mniej przewidywalne i mają większe ryzyko niepowodzenia i nawrotu. Przed 8 rokiem życia częstość nawrotów lub konieczność wykonania procedury wtórnej w przypadku chodu końskiego wzrasta u dzieci, które przeszły procedury związane ze ścięgnem Achillesa.

Wykazano, że zabiegi chirurgiczne wykonywane na tkankach miękkich (mięśniach i ścięgnach) osłabiają je w związku z czym powinno się ich unikać.

Na podstawie wyników analizy chodu i badania klinicznego pojawia się konieczność wielopoziomowego leczenia BTX-A. Wiele wzorców chodu w MPD, można odpowiednio leczyć tylko wtedy, gdy kilka mięśni jest adresowanych jednocześnie w jednej sesji ostrzyknięcia. Dlatego bardziej odpowiednie są wielopoziomowe ostrzyknięcia BTX-A.

Podobna zasada dotyczy zabiegów chirurgicznych.

W przypadku interwencji czysto ortopedycznych Wenger i Rang oraz Gage przekonali nas, że ogólny wynik jest lepszy, jeśli wszystkie główne zaangażowane mięśnie są wydłużone i / lub przeniesione (transfer), a deformacje kostne są korygowane w trakcie jednego zabiegu chirurgicznego, tak, aby wszystkie stawy kończyn dolnych były zrównoważone jednocześnie.

Podsumowując, BTX-A jest dobrą opcją leczenia w celu redukcji napięcia mięśniowego, ponieważ:

• może zmniejszyć napięcie mięśniowe
• jest bezpieczny w młodym wieku
• jest odwracalny
• jest selektywny
• umożliwia leczenie skojarzone
• jest zależny od dawki

Należy zauważyć, że stosowanie leczenia BTX-A w sposób nieostrożny, nieplanowany i bezmyślny, może zaprzepaścić szanse na maksymalną poprawę dziecka, powtarzane zastrzyki mogą być mniej skuteczne, nawet bez wytworzenia przeciwciał.

Źródło: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2866843/