Mózgowe porażenie dziecięce to wielki worek, do którego wrzuca się w zasadzie wszystkie problemy związane z uszkodzeniem rozwijającego się centralnego układu nerwowego, a konkretnie mózgu. Więc cokolwiek się nie wydarzy pomiędzy okresem poczęcia a 2 rokiem życia (według niektórych autorów nawet 5/6 rż) dostaje miano MPD. Znamy podziały topograficzne (hemi-, di-, quadriplegii) oraz podziały związane z napięciem (spastyczne, zmienne). Ale warto zastanowić się, czy hemiplegia wynikająca z uszkodzenia CUN na początku III trymestru ciąży będzie klinicznie podobna do hemilegii wynikającej z urazu czaszkowo-mózgowego u dziecka 1,5 rocznego? Czy terapia będzie przebiegała tak samo? Czy możemy spodziewać się podobnych rezultatów? I czy mamy wpływ na reorganizację i regenerację funkcji?

Adriano Ferrari i Giovanni Cioni zrobili kawał dobrej roboty określając różne formy hemiplegii w zależności od momentu i lokalizacji uszkodzenia CUN.

Należy jednak pamiętać, że jest to klasyfikacja oparta na zmianach w CUN i nie zawsze forma kliniczna musi w pełni zgadzać się z opisem, ponieważ istnieje szereg czynników wpływających na końcowy rezultat (wielkość uszkodzenia, reorganizacja, zastosowana terapia, czas wdrożenia terapii, warunki środowiskowe itd.). Opisane formy kliniczne to raczej obraz wynikający z naturalnej historii, bez ingerencji terapeutycznej.

Hemiplegia/Hemipareza – co wiemy do tej pory?

 

• Porażenie jednostronne, obejmujące jedną część ciała (kg,kd)
• Zazwyczaj spastyczne
• Hemidystonia – forma dyskinetyczna hemiplegii
• Wrodzona (do uszkodzenia dochodzi w trakcie ciąży, okołoporodowo i do 4 tygodnia życia – do końca okresu noworodkowego) – 70-90%
• Nabyta – do uszkodzenia dochodzi po 4 tyg życia, do końca 3 roku życia – 10 – 30%
• 0.6 na 1000 żywych urodzeń (w Europie)
• Najczęstsza postać MPD (ponad 38%)
• Druga po diplegii najczęstsza postać u wcześniaków (20%)

Przyczyny hemiplegii w okresie prenatalnym wciąż nie są jasne, ale coraz więcej mówi się o podłożu genetycznym, szczególnie jeśli chodzi o zakrzepowość. Zwraca się również uwagę na czynniki środowiskowe, zarówno te szkodliwe (zwiększające ryzyko), jak i ochronne (zmniejszające ryzyko).

MRI (rezonans magnetyczny) ma duży potencjał, aby wyjaśnić etiologię lub przynajmniej patogenezę hemiplegii. Na poniższej grafice możecie zobaczyć jakie zmiany w CUN najczęściej pojawiają się w MRI.

Ingeborg Krageloh-Mann (2004, 2007, 2009) połączyła najczęściej obserwowane zmiany w MRI z czasem ich powstania.

Na tej podstawie Giovanni Cioni w 1999 roku stworzył podział hemiplegii, który związany jest z czasem i umiejscowieniem uszkodzenia CUN.

Przykładowy obraz MRI w zależności od typu uszkodzenia i okresu

Rokowanie

Na postać kliniczną hemiplegii, możliwości, efektywność reorganizacji po uszkodzeniu mają wpływ głównie

• Typ uszkodzenia
• Czas uszkodzenia
• Ale również wielkość uszkodzenia, czynniki genetyczne i środowiskowe (szkodliwe i ochronne) wpływają na różnorodność postaci klinicznych

Re-organizacja układu sensorycznego i motorycznego

Zrozumienie hemiplegii wymaga napisania kilku słów o organizacji (a raczej re-organizacji) po uszkodzeniu.

U dzieci połączenia ipsilateralne i kontralateralne dróg korowo-rdzeniowych są w TMS (przezczaszkowa stymulacja magnetyczna) tak samo responsywne. Na drodze rywalizacji wzorców połączenia ipsilateralne ulegają stopniowemu osłabieniu (do 2 roku życia), aby u starszych dzieci i dorosłych stać się dużo mniej responsywnymi niż połączenia kontralateralne (przejmują 90% przewodzenia). Zależy to od aktywności i środowiska.

Połączenia ipsilateralne osłabiają się w pierwszych miesiącach życia (do 2 roku życia).

Połączenia ipsilateralne są szybsze.

Dlatego re-organizacja po uszkodzeniu CUN zupełnie inaczej będzie wyglądała u dzieci niż u dorosłych. Różnice będą pojawiać się również w zależności od momentu, w którym doszło do uszkodzenia.

Organizacja dróg korowo-rdzeniowych u noworodka

Re-organizacja jest to odchylenie od normalnej organizacji dróg korowo-rdzeniowych spowodowane urazem.

Dwa podstawowe typy re-organizacji

1. Ipsilesional – unerwienie z półkuli zajętej (z półkuli uszkodzonej)
2. Contralesional – unerwienie z półkuli nie zajętej (obszary nieuszkodzonej półkuli przejmują funkcję obszarów uszkodzonych)
3. Reorganizacja mieszana

1. Ipsilesional / contralateral re-organization – reorganizacja kontralateralna, czyli z półkuli, w której doszło do uszkodzenia

Unerwienie z półkuli zajętej, oszczędne unerwienie (w ograniczonym stopniu) lub przejęcie unerwienia przez nie pierwotne obszary nieuszkodzonej kory motorycznej (nie M1) – zjawiska plastyczności zachodzą w obrębie uszkodzonej półkuli.

Ten typ re-organizacji występuje u dorosłych i niektórych dzieci.

2. Contralesional / ipsilateral re-organization – reorganizacja ipsilateralna, czyli z półkuli zdrowej

Występuje u dzieci, u których do uszkodzenia doszło we wczesnym stadium rozwoju mózgu, jeszcze w trakcie ciąży lub w pierwszych kilku tygodniach po porodzie (szczególnie u dzieci z krwawieniem okołokomorowym do istoty białej PVL).

Dochodzi do tego rodzaju organizacji, ponieważ drogi ipsilateralne są szybsze a uszkodzenie osłabia drogi kontralateralne, więc przegrywają rywalizację.

Nie występuje u dorosłych (aczkolwiek nie jestem na bieżąco w najnowszych badaniach związanych z reorganizacją u dorosłych, więc mogło się coś zmienić).

W przypadku tego typu reorganizacji dochodzi do dysocjacji czuciowo-ruchowej pomiędzy półkulami, co prowadzi do braku spójności układu czuciowo – ruchowego.

3. Reorganizacja mieszana

W przypadku tej reorganizacji pojawia się niepełna spójność układu czuciowo-ruchowego.

Rodzaj re-organizacji zależy od:

• Rozmiaru i lokalizacji uszkodzenia
• Obecności lub nie epilepsji
• Dojrzałości CUN w momencie uszkodzenia (im później tym gorsze rokowanie)
• Aktywności zajętej kończyny górnej w bardzo wczesnym okresie rozwojowym (jakość i ilość ruchu oraz towarzyszący temu feedback sensoryczny odgrywają istotną rolę w rywalizacji pomiędzy włóknami ipsilateralnymi/niezajętej półkuli i kontralateralnymi/zajętej półkuli) – znaczenie integralności układu sensomotorycznego

Efekty re-organizacji:

• Contralesional (ipsilaterana) źle rokuje odnośnie przywrócenia funkcji kg, brak funkcji ręki
• Ipsilesional (kontralateralna) dobrze rokuje w zakresie funkcji ręki, pojawia się chwyt, manipulacja
• Badanie TMS zaraz po uszkodzeniu nie jest rokujące, ponieważ nie określi sposobu reorganizacji. Re-organizacja trwa do 2 lat
• Włókna ipsilateralne są niewystarczające, aby pojawiła się funkcja w kg (wzorzec nieprzystosowany, niedojrzały)
• Podobnie jak u osób dorosłych po udarze konieczne jest uruchomienie włókien kontralateralnych do zajętej kończyny
• Przy dobrej integralności układu sensomotorycznego (np. u hemiplegii typu IV) rokowania i reakcja na CIMT są lepsze
• Kontrastuje to mocno ze zdolnościami mowy – uszkodzenie lewej półkuli powoduje re-organizację mowy z półkuli prawej z zachowaniem prawidłowej funkcji mowy
• Trwająca reorganizacja może tłumaczyć, dlaczego obraz kliniczny niektórych dzieci z hemiplegią w pełni pojawia się dopiero około 2 roku życia
• Analogiczny proces obserwujemy w przypadku amblyopii u dziecka z zezem. Badacze nazywają to zjawisko „ablyopia układu korowo-rdzeniowego”

Nie jest określone czy reorganizacja ma wpływ na dobór formy terapii.

Niektórzy autorzy twierdzą, że dzieci z reorganizacją ipsilateralną gorzej reagują na intensywną terapię w zakresie jednej kończyny (CIMT). Nie jest to jednak potwierdzone. Nie wiadomo czy lepiej reagują na trening bimanualny.

Poza tym, jeśli reorganizacja ipsilateralna jest mniej efektywna, to prawdopodobnie wszystkie działania (terapie) będą w tym przypadku mniej skuteczne.

Obraz kliniczny

1. Redukcja repertuaru ruchowego po stronie zajętej

• Moduły (elementarne komponenty ruchu, które dziecko ma wrodzone)
• Kombinacje (możliwości podziału modułów na podgrupy różnych wzorców w zależności od relacji przestrzennych)
• Sekwencje (możliwości łączenia różnych modułów w zależności od relacji czasowych)

Na podstawie wczesnego repertuaru ruchowego można postawić szybką diagnozę – General movements (Prechtl).

• Zaburzenia repertuaru ruchowego pojawiają się już w pierwszych tygodniach po urodzeniu, szczególnie u wcześniaków prezentujących typ II hemiplegii, który z czasem może się pogorszyć
• Repertuar ruchowy, szczególnie kg pogarsza się, gdy dziecko osiąga wyższe pozycje (siad, stanie, chód)
• Wzorce chodu opisane przez Gillette Children Hospital, Winters, Novacheck
• Wzorce kg opisane przez Cioni, Ferrari

Tabela przedstawia dość ogólny wzorzec postawy i ruchu dziecka w zależności od typu hemiplegii

2. Ruchy stowarzyszone – ruchy, które dość ciężko jest pogrupować i zdefiniować, ponieważ nie ma jasnego, przewijającego się w literaturze opisu. Poniżej to co udało mi się ustalić, niemniej jednak temat jest niewyczerpany i wart dyskusji.

Mówiąc o ruchach stowarzyszonych warto wyróżnić ruchy lustrzane, ponieważ na ich podstawie możemy wnioskować o reorganizacji.

Ruchy lustrzane:

• Są fizjologią do 10 roku życia
• Nasilają się wraz z rosnącą trudnością zadania
• W przypadku hemiplegii RL oceniamy podczas prostych, powtarzalnych zadań
• Różne podłoże RL w zajętej i nie zajętej kg
• RL w ręce zajętej świadczą o reorganizacji contralesional (ipsilateralnej)
• RL w ręce nie zajętej są wynikiem uszkodzenia sensomotorycznego kg zajętej
• RL w kg zajętej prognozują gorszą funkcję kg

3. Zaburzenia sensoryczne i percepcyjne

• Czucie dotyku, temperatury, bólu, propriocepcja itd. – pojawiają się dość rzadko u dzieci, często u dorosłych
• Stereognozja i dwupunktowa dyskryminacja – najczęstsze zaburzenia czucia u dzieci

4. Zaburzenia uwagi

• Zaniedbywanie/wyuczone nieużywanie – wzrokowe (konieczność zróżnicowania z hemianopią) i związane z innymi komponentami percepcji
• Powoduje, że dziecko nie używa kończyny, mimo że ma pewne możliwości ruchowe
• Kluczowe jest zbadanie czucia i percepcji, aby określić pozostałe możliwości ruchowe

5. Zmiana napięcia mięśniowego

• Spastyczność pojawia się później, nawet rok po uszkodzeniu i jest prawie bezużyteczna w znaczeniu diagnostycznym i w zrozumieniu zaburzeń funkcjonalnych
• Dyskinezja – w typie III hemiplegii, przy uszkodzeniu jąder podstawy pojawia się hemidystonia, mająca duży wpływ na wzorce ruchu

6. Przykurcze mięśni

7. Zmiany wzrostu kostnego

8. Epilepsja

9. Zaburzenie funkcji poznawczych (raczej zmiany w poszczególnych funkcjach niż uogólniona niepełnosprawność intelektualna, rzadka w hemiplegii)

Typ I (malformacyjny, wczesny)

Spowodowany przez uszkodzenie w pierwszych 24 tygodniach ciąży. Zmiany te występują u <10% dzieci z hemiplegią

Do uszkodzenia dochodzi w I lub II trymestrze ciąży i w większości przypadków jest ono nie wykrywalne. Ciąża przebiega bez oznak nieprawidłowości i kończy się porodem o czasie. Najczęściej mamy do czynienia z incydentem naczyniowym lub infekcyjnym, czasami są to wady rozwojowe związane z proliferacją i migracją komórek lub pojawiają się przyczyny genetyczne (dysplazja korowa, schizencefalia, obszary heterotopowe, pachygyria, hemimegalencefalia, torbiel podpajęczynówkowa itd.). Może dotyczyć jednej lub obu półkul mózgu (50% przypadków).

Dzięki re-organizacji w tej formie hemiplegii wyższe funkcje korowe takie jak np. mowa są najczęściej zachowane, mimo że uszkodzenie dotyczy rozległego obszaru.

W ok 43% przypadków może pojawić się łagodna niepełnosprawność intelektualna. Czasami pojawiają się zaburzenia sensoryczne pod postacią dyskryminacji dwupunktowej, asymboli dotykowej, agnozji dotykowej i astereognozji, ale mogą też pojawić się bardziej złożone zaburzenia neuropsychologiczne.

Samodzielny chód pojawia się później niż w innych typach, średnio ok 19,8 miesiąca.

Napady pojawiają się w 61% przypadków a zaburzenia w EEG nawet w 91% przypadków.

U noworodka może pojawić się asymetria długości i hipotrofia homologicznych kończyn, ale liniowość tułowia jest dobra.

Brak objawów uszkodzenia CUN okołoporodowo i brak niedoborów w ilości ruchów (różnice widoczne są w jakości) po stronie zajętej może opóźnić postawienie diagnozy.

Dzieci prezentujące ten tym hemiplegii bardzo dobrze potrafią skompensować niedobory wynikające z uszkodzenia, są w stanie uczyć się i zdobywać umiejętności. Mają dobrą równowagę, uczą się nawet utrzymywać równowagę w staniu na nodze zajętej. Chodzą i biegają dość szybko.

Wzorzec kończyny dolnej podczas chodu:

– rotacja wewnętrzna w fazie podporowej

– staw kolanowy w liniowości (czasami w niewielkim zgięciu)

– w momencie oderwania od podłoża stopa szpotawa z supinacją

– w fazie przenoszenia stopa ustawiona w końskości (często kompensacja poprzez wejście na palce kd przeciwnej, jeśli kd zajęta jest skrócona to w tym przypadku skrócenie znajduje zastosowanie funkcjonalne i warto je zostawić)

Synkinezje i reakcje stowarzyszone, pojawiające się podczas szybkiego chodu, biegu, albo gdy kg zajęta wykonuje aktywności i są bardziej widoczne niż sam wzorzec patologiczny. Podczas tych aktywności obserwujemy również ruchy lustrzane w kg nie zajętej.

Kończyna górna jest zajęta w podobny sposób lub bardziej niż kd. Dzieci mogą mieć bardzo dobry podpór a także dobrze radzić sobie z małymi przedmiotami i narzędziami (zapinanie guzików, nożyczki). Można uzyskać opozycję kciuka, ale nie pełną supinację przedramienia.

Wzorzec kończyny górnej:

– obniżony bark

– ramię w lekkiej rotacji wewnętrznej

– częściowo wyprostowany staw łokciowy

– przedramię częściowo w pronacji

– zgięty dłoniowo nadgarstek

– częściowo wyprostowane palce

– przywiedziony kciuk, ale nie schowany w pięści. Kciuk ustawiony w linii z pozostałymi palcami

– palce w pozycji „widelca” (zgięcie w stawach MP, wyprost w PIP i DIP)

Typ II (prenatalny)

Okołokomorowe uszkodzenie istoty białej (leukomalacja okołokomorowa PVL), które zwykle występują około 24–34 tygodnia ciąży (przed 37 tygodniem ciąży) i znacznie wpływają na drogi korowo-rdzeniowe (CST); Co ważne, na wzorzec reorganizacji ma wpływ rozległość uszkodzenia, przy czym tylko większe uszkodzenia wydają się powodować „przesunięcie” CST w kierunku nieuszkodzonej półkuli.

Bardzo często dochodzi do przedwczesnego porodu (63%), średnio w 34,7 tygodniu. PVL jest często obustronna asymetryczna, ale nie zawsze strona bardziej uszkodzona jest kontralateralna do strony hemiplegii. Wydaje się dominować uszkodzenie lewostronne. Obserwuje się nieznacznie większą częstotliwość w dziewczynek. Możliwości intelektualne zazwyczaj w normie. Zazwyczaj postać kliniczna nie jest ciężka i ma dobre prognozy. Obserwuje się niewielkie zaburzenie funkcji kg, bardzo rzadką niepełnosprawność intelektualną, epilepsję i zmiany w EEG, prawdopodobnie związane z jednostronnością uszkodzenia, które bardzo rzadko obejmuje korę mózgu.

Kończyna dolna najczęściej jest bardziej zajęta niż górna. Do około 48 tygodnia (postmenstruacyjnego), czyli do momentu generalizacji motoryki spontanicznej trudno jest zaobserwować duże różnice w poruszaniu się między stronami ciała. Widoczna jest różnica w zakresie i różnorodności ruchów. Potem pojawia się zauważalna asymetria. W wieku 3 – 6 miesięcy widoczne są już znaczne zaburzenia patologiczne, szczególnie w częściach dystalnych. Nie obserwuje się znacznych różnic w długości i trofice kończyn.

Wzorzec kończyny dolnej:

– przodopochylenie miednicy i zwiększona lordoza

– lekkie przywiedzenie i zgięcie w biodrze

– przeprost kolana

– dominuje zaburzenie dystalne

– stopa końsko-koślawa z pronacją

– stopa końsko-szpotawa z supinacją (rzadziej)

Kończyna górna zachowuje dobrą funkcję lub nieznacznie zaburzoną.

Wzorzec kończyny górnej:

– barki w normie, wolne, obserwujemy swing podczas chodu

– wyprostowany łokieć

– utrudniona supinacja przedramienia (więc pozycja pośrednia), ale możliwa

– połowiczne zgięcie dłoniowe nadgarstka,

– wyprost palców (niewielki), dłoń otwarta

– możliwa izolowana praca palców (opozycja)

– kciuk wolny

Równowaga jest satysfakcjonująca. Mogą pojawić się elementy dyspraksji, manualnej i wzrokowej.

Typ III (okołoporodowy)

Do uszkodzenia najczęściej dochodzi po lewej stronie jeszcze w trakcie ciąży (po 37 tygodniu) lub okołoporodowo. Generalnie przyczyna ma pochodzenie niedotlenieniowo – niedokrwienne czasami krwotoczne.

Częściej niż w innych formach pojawia się uszkodzenie obszarów korowo-podkorowych a w ¼ przypadków jest obustronne i związane z niewielkim niedotlenieniem również w drugiej półkuli. Do reorganizacji zazwyczaj dochodzi kontralateralnie (ipsilesional) a tylko w nielicznych przypadkach ipsilateralnie (z półkuli z zdrowej).

Rozmiar uszkodzenia zazwyczaj jest dość duży, a uszkodzenie obszarów korowo-podkorowych powoduje znaczny stopień niepełnosprawności, szczególnie w obrębie kończyny górnej. Po porodzie nie obserwuje się znacznych różnic w długości i budowie kończyn, natomiast mogą się one pojawić wraz z różnicami w szybkości wzrostu i ograniczonym używaniem kończy (górnej i dolnej).

Dość często pojawia się dyspraksja i niepełnosprawność intelektualna (15-20%), zaburzenia zapisu EEG są częste (55%), ale napady rzadkie.

Równowaga i możliwości motoryczne są znacznie mniejsze niż w typie II hemiplegii, szczególnie w obrębie kg.

Wzorzec kończyny dolnej:

– biodro w zgięciu

– kolano w zgięciu, jeśli jest duża końskość (jeśli nie to wyprost lub przeprost)

– podudzie i stopa w rot wew / wewnętrzna torsja podudzia

– końskość, koślawość, pronacja

– końskość, szpotawość, supinacja (szczególnie jeśli pojawi się komponenta dyskinetyczna)

Wzorzec kończyny górnej (znaczne nasilenie nie zawsze jest proporcjonalne do nasilenia uszkodzenia):

– barki w protrakcji

– zgięty łokieć, przywiedziony

– pronacja przedramienia

– nadgarstek w odwiedzeniu dołokciowym i zgięciu dłoniowym

– dłoń zaciśnięta w pięść ze schowanym kciukiem

– reakcje stowarzyszone powodują usztywnienie kg

Zaburzenia sensoryczne są znaczne, szczególnie w obrębie dłoni. W czynnościach bimanualnych dziecko używa kg raczej jak narzędzia pod dokładną kontrolą wzroku lub nie używa jej wcale a pomaga sobie innymi częściami ciała. W przypadkach mniej nasilonych dłoń jest bardziej rozluźniona.

Często pojawiają się zaburzenia sensoryczne, percepcji i uwagi (zaniedbywanie), choć nie tak silne jak w typie IV lub w przypadku osób dorosłych.

Typ IV (nabyty)

Do uszkodzenia dochodzi później, do 2 roku życia (po ukończeniu 4 tygodnia życia). Zazwyczaj przyczyna jest naczyniowa, zakaźna, nowotworowa lub urazowa. Uszkodzenie powoduje raczej utratę wyuczonych do tego czasu funkcji niż ograniczenie nabywania umiejętności, dlatego ten rodzaj hemiplegii bardziej przypomina hemiplegię obserwowaną u osoby dorosłej. Kończyna górna jest bardziej zajęta niż dolna ze średnim nasileniem niepełnosprawności. Często pojawiają się znaczne problemy w uczeniu, złożone zaburzenia percepcji i uwagi (hemiplegia wzrokowa, hemisomatoagnozja, zaniedbywanie). Często pojawiają się zaburzenia zapisu EEG (57%) ale napady są rzadkością.

Wzorzec kończyny dolnej:

– nasilenie objawów w części proksymalnej i dystalnej

– biodro w zgięciu, przywiedzeniu, rot zew

– miednica unoszona w fazie przenoszenia

– kolano zgięte

-końskość

– zmienność wzorca, jeśli pojawia się dystonia

Wzorzec kończyny górnej:

– barki w protrakcji

– zgięcie, przywiedzenie i rot wew w stawie ramiennym

– zgięty łokieć, przywiedziony

– częściowa pronacja przedramienia

– nadgarstek w odwiedzeniu dołokciowym, zgięciu dłoniowym

– dłoń zaciśnięta w pięść ze schowanym kciukiem lub rozluźniona, ale zupełnie nie aktywna

Reakcje stowarzyszone są bardzo nasilone wzmagają komponenty patologicznego wzorca kg.

Często pojawiają się zaburzenia percepcji pod postacią zaburzeń stereognozji i dwupunktowej dyskryminacji.

W czynnościach bimanualnych ręka zajęta funkcjonuje podobnie jak w typie III.

Różnice w długości kończyn są raczej rzadkie. W kd częściej wynikają z asymetrycznego ustawienia miednicy.

Inaczej niż w pozostałych typach hemiplegii, dziecko może prezentować również porażenie nerwu twarzowego, zazwyczaj po tej samej stronie i w dolnych partiach twarzy (często nie zauważalne w spoczynku).

Typ V (hemidystonia)

Do uszkodzenia może dojść zarówno w okresie okołoporodowym jak i wczesnodziecięcym (do 3 roku życia). Prawie zawsze przyczyna jest naczyniowa, krwotok lub niedokrwienie w obrębie środkowej tętnicy mózgu. W wielu przypadkach uszkodzenie jest obustronne, asymetryczne.

Wzorce motoryczne są ekstremalnie zróżnicowane. Najbardziej typowy można scharakteryzować w następujący sposób.

Kończyna dolna:

– miednica uniesiona i w retrakcji

– rot zew i przywiedzenie w biodrze

– kolano w wyproście, przeproście lub zgięciu

– wewnętrzna torsja podudzia

– stopa szpotawa z supinacją

Kończyna górna:

– barki w retrakcji

– zgięcie i przywiedzenie ramienia

– zgięty łokieć

– supinacja przedramienia

– ręka półotwarta

– podczas szybszego chodu ręka w górze (nawet powyżej linii ramienia)

– czasami ręka może być „wyrzucona w tył”, wyprostowana z rot wew i przywiedzeniem ramienia, bark w protrakcji, nadgarstek lekko zgięty, wyprostowane palce, kciuk w dłoni

Aktywność kg podczas zadań manipulacyjnych jest lepsza niż podczas zadań posturalnych.

Podczas chodu często dochodzi do pierwszego kontaktu z podłożem przez przodostopie a następnie postawienie pięty, co w połączeniu z retrakcją miednicy powoduje nagły wyprost kolana lub nawet przeprost (duże obciążenie stawu).

Ruchy mimowolne częściej pojawiają się w kg niż w kd. Dziecko szybko uczy się strategii pozwalających kontrolować ruchy mimowolne (blokowanie kg zajętej kg silniejszą).

---

Rysunki poszczególnych typów hemiplegii wykonała Aleksandra Krawczyk

Źródła:

Giovanni Cioni, Giuseppina Sgandurra, Simonetta Muzzini, Paola B. Paolicelli, Adriano Ferrari, The Spastic Forms of Cerebral Palsy, Springer 2010

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19386453/

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2015.00112/full?fbclid=IwAR3iXptGuopFYWpk40PeTNBcx5qyQfLnyWc-iqjM5ZyDqIp-455xfOBnP88

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30690708/?fbclid=IwAR13RMA08FbuFmIgN__zkZRU9GLvlFBBdJOENP9mp5qlNRmjRK85eCaqxlI