Wielu rodziców przychodzi do mnie z pytaniami i wątpliwościami dotyczącymi terapii wymuszonej koniecznością. Czy aby na pewno ma to sens? Czy nie dojdzie do pogorszenia w obrębie zdrowej ręki? Jak długo w ciągu dnia stosować tą metodę? Jak sprawić aby moje dziecko nie płakało? Jak przekonać dziecko do tej formy terapii ???

Chciałabym w jakimś stopniu przybliżyć temat terapii wymuszonej koniecznością i choć trochę rozwiać powyższe wątpliwości.

Terapia wymuszona koniecznością (CIMT – Constraint – Induced Movement Therapy) jest popartą naukowo interwencją wykorzystywaną w terapii dzieci z MPD (hemiplegia).

U dzieci z hemiplegią często można zaobserwować rozwijające się „wyuczone nieużywanie” słabszej kończyny górnej (zajętej). Mimo możliwości motorycznych i funkcjonalnych kończyny zajętej dziecko woli używać kończyny bardziej sprawnej aby być bardziej efektywnym i szybszym w życiu codziennym. Celem CIMT jest uaktywnienie kończyny górnej poprzez intensywny trening, kształtowanie i stopniowanie pożądanego ruchu z wyłączeniem silniejszej kończyny górnej.

Pierwotnie CIMT opisywana jest jako metoda zawierająca 5 głównych komponentów:

1. Zablokowanie silniejszej kończyny (rękawica, bandaż, gips, orteza, temblak)
2. Intensywny, powtarzalny trening (3-6 godzin dziennie przez minimum 2 – 3 tygodni czyli 42 do 126 godzin) prowadzony przez wykwalifikowaną osobę ze znajomością technik rehabilitacyjnych poprawiających funkcje motoryczne
3. Używanie technik kształtowania
4. Terapia w naturalnym środowisku (dom, szkoła)
5. Program domowy do podtrzymania efektu CIMT

Modyfikacja terapii wymuszonej koniecznością (m-CIMT) zakłada ograniczenie silniejszej lub mniej zajętej kończyny górnej przez mniej niż 3 godziny dziennie. Większość podstawowych założeń jest spełniona ale z pewnymi modyfikacjami np. odnośnie miejsca prowadzenia terapii (terapia w ośrodkach lub w formie obozu, nie tylko w domu), dawki i rozciągnięcia w czasie (np. program bardziej rozciągnięty w czasie – co drugi dzień 2 godziny terapii). Trening powinien być prowadzony przez osobę znającą techniki poprawiające funkcje motoryczne ale nie koniecznie fizjoterapeutę czy terapeutę zajęciowego (może to być też opiekun, rodzic lub nauczyciel po wcześniejszym przeszkoleniu). W przypadku pracy z dziećmi CIMT jest często włączana w aktywności dnia codziennego i zabawę.

Bardzo dobre efekty w zakresie funkcjonowania kończyny górnej zajętej można uzyskać łącząc zmodyfikowaną terapię wymuszoną koniecznością (m-CIMT) z treningiem bimanualnym/oburęcznym (BiT). Po intensywnym treningu kończyny górnej zajętej włączane są zadania i zabawy oburęczne, co dodatkowo wzmacnia użycie zajętej kończyny górnej.

Często rodzice nie są przekonani do stosowania takiej formy terapii. Jedną z obaw jest hamowanie rozwoju silniejszej kończyny górnej. Poniżej załączam listę wiarygodnych publikacji (jest ich dużo więcej) potwierdzających efektywność CIMT lub mCIMT.

Innym argumentem jest niechęć dziecka do tej formy terapii (płacz, strach). Cóż… wszystko zależy od okoliczności i formy. Odpowiednie przedstawienie planowanych aktywności, zbudowanie zaufania i umożliwienie osiągnięcia sukcesu znacznie ułatwia wprowadzenie CIMT. Przy „odrobinie” zabawy i odpowiedniej motywacji nawet najtrudniejsze zadania stają się przyjemnością 🙂

1. Aarts, P. B., Jongerius, P. H., Geerdink, Y. A., et al. (2010). Effectiveness of modified constraint-induced movement therapy in children with unilateral spastic cerebral palsy: a randomized controlled trial. Neurorehabilitation and Neural Repair, 24 (6), 509-518.

2. Brady, K., & Garcia, T. (2009). Constraint induced movement therapy: Pediatric applications. Developmental Disabilities Research Review, 15, 102-111.

3. Case-Smith, J., DeLuca, S. C., Stevenson, R., et al. (2012) Multicenter randomized Controlled Trial of Pediatric Constraint-Induced Movement Therapy: 6-Month Follow-Up. American Journal of Occupational Therapy, 66(1), 15-23

4. Charles, J., & Gordon, A. M. (2005). A critical review of constraint-induced movement therapy and forced use in children with hemiplegia. Neural Plasticity, 12, 245-261.

5. Coker, P., Karakostas, T., Dodds, C., et al. (2010) Gait characteristic of children with hemiplegic cerebral palsy before and after modified constraint – induced movement therapy. Disability and Rehabilitation, 32(5), 402-408.

6. Coker, P., Lebkicker, C., & Harris, L. (2009). The effects of constraint-induced movement therapy for a child less than one year of age. Neurorehabilitation, 24, 199-208

7. Cope, S. M., Forst, H. C., Bibis, D., et al. (2008) Modified constraind – induced movement therapy for a 12 – month – old child with hemiplegia: A case raport. American Journal of Occupational Therapy, 62, 430-437.

8. Deluca, S. C., Echols, K., Law, C.R, et al. (2006). Intensive pediatric constraint – induced movement therapy for children with cerebral palsy: Randomized, controlled, crossover trial. Journal of Child Neurology, 21, 931-938.

9. Eliasson, A. C., Bonnier, B., & Krumlinde – Sundholm, L. (2003). Clinical experience of constraint induced movement therapy in adolescents with hemiplegic cerebral palsy: A day camp model. Developmental Medicine and Child Neurology, 45, 357-360

10. Huang, H. H., Fetters, L., Hale, J., et al. (2009). Bound for success: A systematic review of constrained-induced movement therapy in children with cerebral palsy supports improved arm and hand use. Physical Therapy, 89(11), 1126-1141.

11. Novak, I., McIntyre, S., Morgan, C., et al. (2013). A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: State of evidence. Developmental Medicine and Child Neurology, 55(10), 885-910.

12. Ramey,S., Coker-Bolt, P., & DeLuca, S., (2013). A handbook of Pediatric Constraint-Induced Movement Therapy: A Guide for Occupational Therapy and Health Care Clinicians, Researchers, and Educators. Bethesda, MD: American Occupational Therapy Association Press.