Informacje zaczerpnięte z American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine oraz CP-NET obsługiwanego przez CAN CHILD 

 

Zastosowanie opatrunku gipsowego w terapii neurologicznej w celu rozciągania przykurczonych struktur znane jest już od lat 70-tych.
Aby rozciąganie było skuteczne musi być:

• submaksymalne (niepowodujące bólu, nie agresywne)
• długotrwałe (przynajmniej 6 godzin – Tardieu 1987)

Zastosowanie opatrunków gipsowych w terapii dzieci z MPD:
Gipsy redresyjne

Gipsy hamujące

mCIMT

Ortezy gipsowe

Gipsy „hamujące” vs gipsy „redresyjne”

Gipsy hamujące różnią się od gipsów redresyjnych tym, że zakłada się gips tylko raz, jego celem jest raczej zmniejszenie napięcia niż wydłużenie mięśnia, a tym samym poprawa funkcji. Przeprowadzono badania nad zastosowaniem gipsów hamujących w celu zmniejszenia spastyczności w różnych grupach mięśniowych. Harthun Smith & Harris (1985), Cruickshank i O’Neill (1990) oraz Law i wsp. (1991) wykazali poprawę funkcji ręki po gipsowaniu. Tona i Schneck (1993) analizowali studium przypadku, w którym ocenili skuteczność gipsowania górnej kończyny przez 48 godzin i stwierdzili czasowe obniżenie spastyczności. Zmniejszenie napięcia zginaczy nadgarstka poprzez gipsowanie umożliwiło aktywne wzmocnienie prostowników nadgarstka, a tym samym zwiększoną stabilność nadgarstka dla czynności chwytania i uwalniania.

Gipsy redresyjne definiuje się jako zastosowanie serii progresywnych gipsów (gips jest zmieniany co jakiś czas a korekcja zwiększana) w celu zwiększenia długości mięśni przy użyciu długotrwałego submaksymalnego nacisku na przykurczone tkanki (Tardieu i Tardieu, 1987, Ada i Canning, 1990, O’Dwyer, Neilson & Nash, 1994; Preissner, 2001, Flett, 2003). Gipsy są zmieniane co jakiś czas, umożliwiając tkance reagowanie na coraz większy zakres ruchu.

Wpływ gipsowania na kończyny dolne

Podczas gdy gipsy redresyjne są stosunkowo nową metodą w leczeniu spastyczności kończyn górnych, były one stosowane przez wiele lat w leczeniu przykurczów w kończynie dolnej. Przykurcze w obrębie biodra, kolana i stawu skokowego powodują dysfunkcję chodu. Gipsy redresyjne zostały po raz pierwszy wprowadzone, aby umożliwić rozciąganie przykurczy a tym samym opóźnić potrzebę leczenia operacyjnego. Stały się integralną częścią leczenia dzieci z MPD (Glanzman, 2004). Przeprowadzono liczne badania potwierdzające ich skuteczność w leczeniu spastyczności kończyn dolnych. W kilku badaniach wykazano poprawę po gipsowaniu redresyjnym brzuchatego łydki u dzieci z MPD, w tym zwiększenie zakresu ruchu aktywnego i pasywnego zgięcia grzbietowego, zmniejszenie odporności na rozciąganie bierne, zmiany w jakości chodu, wzrost prędkości i zmniejszenie w wydatku energetycznych (Brouwer i wsp., 1998, Cameron i Drummond, 1998, Kay i wsp., 2004, Cottalorda i wsp., 2000, Brouwer i wsp., 2000).

Wpływ gipsowania na kończyny górne

Opisano tylko kilka badań, które koncentrowały się na gipsowaniu redresyjnym w obrębie kończyn górnych u dzieci z MPD i ich wpływie na zakres ruchów w konkretnych stawach. King (1982) zastosował gipsy redresyjne (6 serii) u pacjenta z ciężką spastycznością stawu łokciowego i wynikającym z niego przykurczem oraz zaobserwował znaczną poprawę aktywnego i biernego zakresu ruchu. Yasukawa i Hill (1988) opisali podobne wyniki po gipsowaniu redresyjnym stawu łokciowego i nadgarstka dziecka z MPD. Copley i wsp. (1996) zastosowali gipsowanie redresyjne u dzieci z MPD, co spowodowało znaczne zwiększenie aktywnego i / lub biernego zakresu ruchów. Wyniki te potwierdzają wcześniejsze wnioski opisane przez Kitsona (1988) i Steera (1989). Yasukawa i wsp. (2003) zastosowali gipsowanie redresyjne (4 serie) w obrębie stawu łokciowego zwiększając zakres ruchu; jeśli jednak po zakończeniu gipsowanie nie została zastosowana odpowiednia orteza to efekty były tymczasowe. Yasukawa i wsp. (2008) zbadali zastosowanie gipsowania redresyjnego w celu uzyskania 15-20 ° zakresu biernego, a następnie zastosowanie indywidualnej ortezy. We wszystkich sześciu przypadkach gipsowanie redresyjne przyniosło zamierzony rezultat, jednak utrzymanie zakresu za pomocą ortezy zależało od przestrzegania zaleceń.

Gipsy redresyjne mają duże poparcie naukowe w literaturze:

• silne dowody na poprawę biernego zakresu ruchu zgięcia grzbietowego w stawie skokowym
• umiarkowane dowody na krótkotrwałą poprawę parametrów chodu
• niewystarczające lub sprzeczne dowody na wpływ na napięcie mięśniowe oraz długotrwałą poprawę parametrów chodu

Novak, I, et al. (2013). A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence. Developmental Medicine and Child Neurology. 55, 885-910

• bardzo silne dowody naukowe w zakresie zastosowania w obrębie kkd
• silne dowody naukowe w zakresie zastosowania w obrębie kkg

Blackmore, AM, et al. (2007). A systematic review of the effects of casting on equinus in children with cerebral palsy: an evidence report of The AACPDM. Developmental Medicine and Child Neurology. 49(10), 781-790

• porównanie gipsowania vs botox w celu obniżenia spastyczności – równorzędne
• porównanie gipsowanie i botox vs samo gipsowanie – równorzędne
• większa poprawa parametrów chodu przy zastosowaniu gipsowania z botoxem w porównaniu z zastosowaniem tylko botoxu

Park, E., et al. (2010). Short-Term Effects Of Combined Serial Casting And Botulinum Toxin Injection For Spastic Equinus In Ambulatory Children With Cerebral Palsy. Yonsei Medical Journal. 51(4), 579-584

• Znacząca poprawa napięcia mięśniowego, dynamicznej spastyczności i biernego zakresu ruchu w obu grupach leczonych, ale wyniki były znacznie lepsze w grupie, gdzie był zastosowany botox połączony z gipsowaniem
• znaczna poprawa w teście GMFM – 66 (domena D) po zastosowaniu botoxu połączonego z gipsowaniem

Zastosowanie gipsów u pacjentów po urazach czaszkowo-mózgowych, z idiopatycznym chodem na palcach, dystrofią Duchenne’a:

• Hellweg S. Physiotherapy after traumatic brain injury: A systematic review of the literature. Brain Injury. 2008;22(5): 365-373
• Marshall S. Motor impairment rehabilitation post acquired brain injury. Brain Injury. 2007;21(2): 133- 160
• Mortenson P. The Use of Casts in the Management of Joint Mobility and Hypertonia Following Brain Injury in Adults: A Systematic Review. Physical Therapy. 2003;83(7): 648-658
• Engstrom, P., et al. (2013). Botulinum Toxin A Does Not Improve The Results Of Cast Treatment For Idiopathic Toe-Walking. The Journal of Bone and Joint Surgery. 95(5), 400-407
• Pistilli, EE., et al. (2014). Non-Invasive Serial Casting To Treat Idiopathic Toe Walking In An 18 Month Old Child. Neurorehabilitation. 34(2):215-220
• Glanzman, A., et al. (2011). Serial Casting For The Management Of Ankle Contracture In Duchenne Muscular Dystrophy. Pediatric Physical Therapy. 23(3), 275-279

Procedura stosowania gipsów redresyjnych

Wskazania:

• Ograniczenie zakresu ruchomości u dzieci np z MPD, urazami czaszkowo-mózgowymi, dystrofią Duchenne’a itp.
• Różnica powyżej 5 stopni pomiędzy R1 i R2 (Tardieu i Tardieu 1987)
• Utrzymująca się hipertonia/spastyczność
• Zaburzona liniowość stawu
• Skrócenie tkanek miękkich, nerwów, naczyń i więzadeł
• Ryzyko wtórnych deformacji
• Orteza jest niewystarczająca, aby zabezpieczyć kończynę

 Przeciwwskazania względne:

• alergia lub wcześniejsza zła reakcja na materiał gipsowy
• zaburzenia czucia
• słaba komunikacja
• nadmierna potliwość
• zaburzenia ciągłości tkanki kostnej
• utrwalony przykurcz
• zaburzenia sensoryczne (np. obronność dotykowa, mała tolerancja dotyku itd.)

Przeciwwskazania bezwzględne:

• zaburzenia ciągłości skóry
• nadciśnienie i zwiększone ciśnienie śródczaszkowe
• zaburzenia funkcjonowania układu autonomicznego (storming)
• niezagojone złamanie w obrębie gipsowanej kończyny
• znaczny obrzęk w obrębie gipsowanej kończyny
• osteoporoza obrębie gipsowanej kończyny
• potrzeba wykorzystania kończyny do monitorowania funkcji życiowych
• zaburzenia krążenia w obrębie gipsowanej kończyny
• ossyfikacja pozaszkieletowa w obrębie gipsowanej kończyny
• kostne ograniczenia ruchomości w obrębie gipsowanej kończyny

Badanie przed gipsowaniem i po:

Historia pacjenta

• historia medyczna/chirurgiczna
• iniekcje toksyny botulinowej (miejsca i daty)
• alergie / nadwrażliwość skórna
• stan obecny

Cele Pacjenta

Poprzednie gipsowania / terapie

Ortezy, sprzęt wspomagający

Chód, przemieszczanie się, równowaga

• ocena chodu (jeśli możliwa)

Motoryka duża (GMFCS, GMFM)

Siła mięśniowa (funkcjonalna)

Ból

Postawa

Zakres ruchu (aktywny, bierny)

Napięcie mięśniowe (Zmodyfikowana skala Tardieu – R1/R2)

Procedura gipsowania (gips redresyjny):

• założenie gipsu po wcześniejszym przeszkoleniu i praktyce
• tradycyjny opatrunek gipsowy lub gips syntetyczny
• zmiana raz w tygodniu przez 4-6 tygodni
• po zdjęciu gipsu zalecana nocna orteza rozciągająca
• po zdjęciu gipsu zalecane ortezy i terapia (terapia także podczas gipsu)

Procedura gipsowania (gips hamujący – doświadczenia własne):

• założenie gipsu po wcześniejszym przeszkoleniu i praktyce
• tradycyjny opatrunek gipsowy lub gips syntetyczny
• 8-14 dni
• po zdjęciu gipsu zalecana nocna orteza rozciągająca
• po zdjęciu gipsu zalecane ortezy i terapia (terapia także podczas gipsu)

 

Na rynku dostępne są dwa rodzaje opatrunków gipsowych – gips tradycyjny oraz syntetyczny (lekki). Mam doświadczenia w zakładaniu obu jednak obecnie stosuję tylko gipsy syntetyczne.

• są zdecydowanie bardziej wytrzymałe (nie łamią się i nie rozmięka przodostopie jak w przypadku gipsów tradycyjnych więc dziecko nie wchodzi na palce i faktycznie dochodzi do rozciągania m brzuchatego – co jest w tej terapii kluczowe),
• nie kruszą się,
• nie brudzą,
• znacznie szybciej wysychają (ok 1 h, gips tradycyjny schnie do 72 h),
• są wodoodporne,
• przepuszczają powietrze (lepsza wentylacja skóry)
• łatwe w zakładaniu i formowaniu
• dużo cieńsze a tym samym łatwiejsze w użytkowaniu

Gips syntetyczny jest droższy od tradycyjnego cena waha się od 8 zł do 40 zł za jedną rolkę w zależności od rozmiaru, koloru i firmy. Podczas gdy gips tradycyjny to koszt od 2 zł do 10 zł także w zależności od rozmiaru i firmy.

W większości publikacji i badań, które czytałam stosowane były gipsy syntetyczne. Również w wielu renomowanych ośrodkach i szpitalach na Świecie stosuje się gipsy syntetyczne. Jak uczyłam się zakładać gips również używaliśmy gipsów syntetycznych.

Argumentem na korzyść tradycyjnego opatrunku gipsowego jest jego ciężar, który niejako powinien poprawić czucie kończyny, na którą jest założony. Słyszałam ten argument kilkakrotnie jednak nigdzie nie znalazłam poparcia naukowego. Także bazując na swoim kilkuletnim doświadczeniu nie znajduję poparcia dla tego argumentu. Wręcz uważam, że gipsy syntetyczne mimo że są lżejsze to nadal są dość ciężkie biorąc pod uwagę parametry np 3 letniego dziecka. Na gips zakładamy buty i to jeszcze zwiększa obciążenie. Trzeba także wziąć pod uwagę fakt, że zbyt duże obciążenie powoduje znaczne kompensacje w chodzie w obrębie tułowia i kończyn górnych co moim zdaniem zdecydowanie przemawia na niekorzyść tradycyjnego opatrunku gipsowego.

Więcej info (źródła):

https://www.cincinnatichildrens.org/-/media/cincinnati%20childrens/home/service/o/ot-pt/serial-casting/serial%20casting%20guideline.pdf

http://cpnet.canchild.ca/en/resources/82-serial-casting-in-the-upper-extremity-of-children-with-cerebral-palsy

https://www.aacpdm.org/UserFiles/file/IC34-Blackburn.pdf